該不該住院?壽險公司很無奈 一張保單的三角習題

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該不該住院?壽險公司很無奈 一張保單的三角習題
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健保查癌友短期住院,卻引發連鎖反應,甚至可能反轉實支實付醫療險當道的保險市場。(圖/財訊提供)

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健保查癌友短期住院,卻引發連鎖反應,甚至可能反轉實支實付醫療險當道的保險市場。在高齡化的年代,不僅健保和保險公司要轉型,民衆也該檢視商品是否符合需求。

「醫院不開健保住院,但我的保險在自費住院的狀況下不會理賠,我還有1年多要服用捷癌寧,大家都怎麼處理呢?」根據《財訊》報導,日前癌友團體控訴,有癌友指醫院以「避免被健保署核刪短期住院」爲由,拒絕他以健保身分住院,導致他無法使用住院實支實付保險來負擔自費藥物費用,引發軒然大波。

癌友訴求:「我不是詐病、是真的病得很重,纔要用健保不給付的標靶藥物,但需要醫師開健保住院才能申請!」攸關人命,健保署緊急喊卡、暫不盤查癌症病人以健保身分短期住院以開立自費癌症用藥情形,多家保險公司也被保險局立刻找去開會,與健保署和醫院商討,到底該怎麼應對這個保險理賠的困境。

《財訊》分析,爲什麼會引發這麼大的關注?主要是因爲實支實付被臺灣人視爲必備的通用型醫療險,大小病都能適用,隨醫療進步、住院機率愈低,實支實付比住院日額型醫療險更受歡迎,多買甚至還可能賺錢。根據壽險公會統計,有效契約張數高達2399萬張,比臺灣總人口數2357萬人還多,這表示很多人不只買一張實支實付保單。

像是老陳有兩張實支實付的醫療險保單,去年爲治療打鼾開鼻中隔彎曲,健保雙人房住院兩天後,扣除健保負擔後醫藥費40000元,而商業保險方面則可以申請到總計80000元的理賠金。開刀住院還能倒賺,是不少保戶的小確幸。

另一位是王太太,當年覺得實支實付比癌症險或重大疾病險實際,因此買了3張實支實付保單,保額共60萬元。前兩年確診罹癌,她想自費使用達文西手術將病竈切除,就商請醫師開健保住院,申請到的理賠不僅夠她支付20幾萬元的手術費,還能覆蓋自費藥物。因此癌友之間還會口耳相傳哪家醫院、哪位醫師比較親切,願意協助開健保住院,以方便請領商保。

然而,《財訊》也發現,醫護人力實在嚴重不足,在一定的醫病比、護病比要求下,病房照護量能不足,而全民健保也連年入不敷出,因此健保署開始嚴查癌症短期住院。但這樣一來,癌友不僅無法獲得健保支援,也不能申請商業理賠,健保署、醫院和保險公司都有責任。

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《財訊》分析,在重重壓力之下,保險業者憂心,政府可能會仿效去年防疫保單的模式,要求業者就算不住院也要認賠。雖然實支實付保額不多,但張數比防疫保單多上好幾倍,而且不少是終身險,「到時候要賠的不只3000億元,要保險公司付幾十兆元都有可能!」

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